Voornaam *
Achternaam *
Geboortedatum *
Straat + nummer *
Postnummer *
Gemeente *
Telefoon (enkel cijfers en spaties) *
E-mail *
Voor welk ziekenfonds zou je graag een attest hebben?
Hoe heb je ons gevonden?
Eventueel extra bericht
	Ik blijf graag op de hoogte van komende activiteiten
	Beginners op vrijdag
	Lijndans op zondag
	Gevorderden op dinsdag
	Beginners zondagmorgen Herentals
	Ik ben geen robot *

Je betaalt éénmalig €5 inschrijvingsgeld & verzekering tot einde augustus,en €3 per dansavond.

Je kan bij voorkeur een 10 beurtenkaart kopen voor €25, dan betaal je dus maar 2€50 per avond en krijg je een attest voor je ziekenfonds dat tot €30 (CM €15) terugbetaald ! Deze beurten hoeven niet na elkaar genomen te worden en blijven altijd geldig. De velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Maak hier je keuze, deze is niet bindend en kan je later nog wijzigen.

Je gegevens blijven privé en worden onder geen enkele voorwaarde doorgegeven.

Inschrijvingsformulier 2025 - 26

Inschrijvingsformulier 2025

Inschrijvingsformulier 2025 - 26

Dansen Melodia

Welkom op de site van

Welkom op de site van

Dansen Melodia